Medlemsansökan till Apertföreningen

Medlemskap

Rätt till medlemskap har personer med Aperts syndrom samt nära anhöriga till personer med syndromet.
Medlemsavgiften är 100 kr/person per år.
Vänligen fyll i alla fält.

Kontaktinformation diagnosbärare
Förnamn:
 Efternamn:
 Födelsedatum:
Adress, postnummer, ort:
Telefon:
 E-post:
  

Närmast anhöriga
Förnamn 1:
 Efternamn 1:
 E-post:
Förnamn 2:
 Efternamn 2:
 E-post:
Förnamn 3:
 Efternamn 3:
 E-post:
Förnamn 4:
 Efternamn 4:
 E-post:

Stödmedlem

Om du vill vara med och stödja föreningen, utan att ha fullt medlemskap, kan du göra en anmälan nedan.
Medlemsavgiften är 100 kr/person per år.
Vänligen fyll i alla fält.

Kontaktinformation stödmedlem
Förnamn:
 Efternamn:
Adress, postnummer, ort:
Telefon:
 E-post: